druk zgłoszenia na ławnika

  

KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA

UWAGA - KARTĘ ZGŁOSZENIA NALEŻY WYPEŁNIĆ DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

A. Właściwa rada gminy*, do której następuje zgłoszenie kandydata na ławnika (wypełnia kandydat): .......................................................................................................................................................................

*Zgodnie z art. 158 § 1 pkt 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. Nr 98, poz. 1070, z późn. zm.).

B. Dane kandydata na ławnika /wypełnia kandydat/:


1


Imię (imiona) i nazwisko



2


Nazwiska poprzednio używane



3


Imiona rodziców



4


Data i miejsce urodzenia



5


Obywatelstwo



6


Numer PESEL



7


NIP



8


Miejsce zamieszkania, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat mieszka na terenie gminy


9


Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer telefonu domowego, numer telefonu
w miejscu pracy i ewentualnie adres e-mail)


10


Wykształcenie i kierunek (np. wyższe ekonomiczne, średnie zawodowe technik budowlany)


11


Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt, bezrobotny) oraz wskazanie, od ilu lat (miesięcy) w nim pozostaje


12


Miejsce pracy lub prowadzonej działalności,
ze wskazaniem, od ilu lat kandydat jest zatrudniony lub prowadzi działalność gospodarczą na terenie gminy


13


Doświadczenie w pracy społecznej (np. członkostwo w organizacjach społecznych)



14

Motywy kandydowania na ławnika




15


Informacja o pełnieniu funkcji ławnika w poprzednich kadencjach





16

Informacja, do orzekania w którym sądzie
(w sądzie okręgowym albo rejonowym) proponowany jest kandydat



17

Informacja, czy zgłaszany kandydat jest proponowany do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy wraz ze zwięzłym uzasadnieniem potwierdzającym szczególną znajomość spraw pracowniczych

(w razie braku miejsca w rubryce można dołączyć odrębną kartę)





C. Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na ławnika (wypełnia podmiot zgłaszający):


1


Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby*



2


Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji



3


Podpis osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji



4


Nazwa i numer rejestru lub ewidencji, do których podmiot jest wpisany



5


Dane teleadresowe do korespondencji: adres (jeżeli jest inny niż adres siedziby), telefon kontaktowy i adres e-mail



* Prezes sądu wypełnia w części C wyłącznie rubrykę 1.


Stosownie do art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszej karcie zgłoszenia w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procedury wyboru ławników przez radę gminy oraz do czynności administracyjnych sądu związanych z organizacją pracy ławników.

Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.



...................................................

..............................................................

miejscowość i data wypełnienia



czytelny podpis kandydata na ławnika



Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.



.....................................................

............................................................................................

(miejscowość i data wypełnienia)



(czytelny podpis prezesa sądu albo osoby reprezentującej podmiot określony w art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. Prawo o ustroju sądów powszechnych, uprawnionej do zgłoszenia kandydata bądź jednego
z pięćdziesięciu obywateli zgłaszających kandydata)


POUCZENIE:

Zgłoszenie, które wpłynęło do rady gminy po upływie terminu określonego w art. 162 § 1 ustawy z dnia
27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, lub niespełniające wymagań formalnych, o których mowa w art. 162 § 2 – 5 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych i rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 9 czerwca 2011 r. w sprawie sposobu postępowania z dokumentami złożonymi radom gmin przy zgłaszaniu kandydatów na ławników oraz wzoru karty zgłoszenia, pozostawia się bez dalszego
biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu. Kartę zgłoszenia wraz załącznikami (informacja z Krajowego Rejestru Karnego; oświadczenie kandydata, że nie jest prowadzone przeciwko niemu postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe; oświadczenie kandydata, że nie jest lub nie był pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także że władza rodzicielska nie została mu ograniczona ani zawieszona; zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia, stwierdzające brak przeciwwskazań do wykonywania funkcji ławnika; dwa zdjęcia; aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo odpis lub zaświadczenie potwierdzające wpis do innego właściwego rejestru lub ewidencji; lista osób zgłaszających kandydata) podmiot zgłaszający kandydata na ławnika lub kandydat, który nie został wybrany na ławnika, powinien odebrać w nieprzekraczalnym terminie 60 dni od dnia przeprowadzenia wyborów. W przypadku nieodebrania dokumentów w terminie wyżej wskazanym, dokumentacja zostanie zniszczona w terminie 30 dni.

Informacje zawarte w karcie zgłoszenia są jednocześnie wykorzystywane przez administrację sądu.

W razie zaistnienia jakichkolwiek zmian ławnik powinien je zgłosić do oddziału administracyjnego właściwego sądu.


metryczka


Wytworzył: J.Otlewska (10 czerwca 2011)
Opublikował: Jadwiga Otlewska (16 czerwca 2011, 08:56:43)

Ostatnia zmiana: Janusz Frąckiewicz (8 grudnia 2011, 12:30:38)
Zmieniono: Archiwum

rejestr zmian tej informacji »


Liczba odsłon: 2016