druk zgłoszenia na ławnika
KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA
UWAGA - KARTĘ ZGŁOSZENIA NALEŻY WYPEŁNIĆ DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
A. Właściwa rada gminy*, do której następuje zgłoszenie kandydata na ławnika (wypełnia kandydat): .......................................................................................................................................................................
*Zgodnie z art. 158 § 1 pkt 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. Nr 98, poz. 1070, z późn. zm.).
B. Dane kandydata na ławnika /wypełnia kandydat/:
1 |
Imię (imiona) i nazwisko |
|
2 |
Nazwiska poprzednio używane |
|
3 |
Imiona rodziców |
|
4 |
Data i miejsce urodzenia |
|
5 |
Obywatelstwo |
|
6 |
Numer PESEL |
|
7 |
NIP |
|
8 |
Miejsce zamieszkania, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat mieszka na terenie gminy |
|
9 |
Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer telefonu domowego, numer telefonu |
|
10 |
Wykształcenie i kierunek (np. wyższe ekonomiczne, średnie zawodowe – technik budowlany) |
|
11 |
Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt, bezrobotny) oraz wskazanie, od ilu lat (miesięcy) w nim pozostaje |
|
12 |
Miejsce pracy lub prowadzonej działalności, |
|
13 |
Doświadczenie w pracy społecznej (np. członkostwo w organizacjach społecznych) |
|
14 |
Motywy kandydowania na ławnika |
|
15 |
Informacja o pełnieniu funkcji ławnika w poprzednich kadencjach |
|
16 |
Informacja, do orzekania w którym sądzie |
|
17 |
Informacja, czy zgłaszany kandydat jest proponowany do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy wraz ze zwięzłym uzasadnieniem potwierdzającym szczególną znajomość spraw pracowniczych (w razie braku miejsca w rubryce można dołączyć odrębną kartę) |
|
C. Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na ławnika (wypełnia podmiot zgłaszający):
1 |
Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby* |
|
2 |
Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji |
|
3 |
Podpis osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji |
|
4 |
Nazwa i numer rejestru lub ewidencji, do których podmiot jest wpisany |
|
5 |
Dane teleadresowe do korespondencji: adres (jeżeli jest inny niż adres siedziby), telefon kontaktowy i adres e-mail |
|
* Prezes sądu wypełnia w części C wyłącznie rubrykę 1.
Stosownie do art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszej karcie zgłoszenia w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procedury wyboru ławników przez radę gminy oraz do czynności administracyjnych sądu związanych z organizacją pracy ławników.
Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.
................................................... |
.............................................................. | |
miejscowość i data wypełnienia |
|
czytelny podpis kandydata na ławnika |
Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.
..................................................... |
............................................................................................ | |
(miejscowość i data wypełnienia) |
|
(czytelny podpis prezesa sądu albo osoby reprezentującej podmiot określony w art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, uprawnionej do zgłoszenia kandydata bądź jednego |
POUCZENIE:
Zgłoszenie, które wpłynęło do rady gminy po upływie terminu określonego w art. 162 § 1 ustawy z dnia
27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, lub niespełniające wymagań formalnych, o których mowa w art. 162 § 2 – 5 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych i rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 9 czerwca 2011 r. w sprawie sposobu postępowania z dokumentami złożonymi radom gmin przy zgłaszaniu kandydatów na ławników oraz wzoru karty zgłoszenia, pozostawia się bez dalszego biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu. Kartę zgłoszenia wraz załącznikami (informacja z Krajowego Rejestru Karnego; oświadczenie kandydata, że nie jest prowadzone przeciwko niemu postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe; oświadczenie kandydata, że nie jest lub nie był pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także że władza rodzicielska nie została mu ograniczona ani zawieszona; zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia, stwierdzające brak przeciwwskazań do wykonywania funkcji ławnika; dwa zdjęcia; aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo odpis lub zaświadczenie potwierdzające wpis do innego właściwego rejestru lub ewidencji; lista osób zgłaszających kandydata) podmiot zgłaszający kandydata na ławnika lub kandydat, który nie został wybrany na ławnika, powinien odebrać w nieprzekraczalnym terminie 60 dni od dnia przeprowadzenia wyborów. W przypadku nieodebrania dokumentów w terminie wyżej wskazanym, dokumentacja zostanie zniszczona w terminie 30 dni.
Informacje zawarte w karcie zgłoszenia są jednocześnie wykorzystywane przez administrację sądu.
W razie zaistnienia jakichkolwiek zmian ławnik powinien je zgłosić do oddziału administracyjnego właściwego sądu.
metryczka
Wytworzył: J.Otlewska (10 czerwca 2011)
Opublikował: Jadwiga Otlewska (16 czerwca 2011, 08:56:43)
Ostatnia zmiana: Janusz Frąckiewicz (8 grudnia 2011, 12:30:38)
Zmieniono: Archiwum
rejestr zmian tej informacji »
Liczba odsłon: 2016